Para este tercer y último escrito acerca de la comprensión de las fallas humanas en su justa dimensión dentro de las organizaciones, me gusto esta frase que leí en la tesis de mi hermana, cuyo tema de investigación estaba asociado a la Calidad.

“Creo que ahora es importante vincular cuidado con calidad, señalando que cuidado y calidad son aspectos internos y externos de la misma cosa. Una persona que ve la calidad y la siente mientras trabaja, es una persona que cuida las cosas. Una persona que cuida lo que ve y hace, es una persona propensa a poseer ciertas características de Calidad”. Pirsig (1994).

Me pareció una frase poderosa y que debería ser más divulgada, sin embargo, desde mi opinión personal, solo un trabajador motivado aplicaría la calidad desde la visión de Pirsig, si esto ocurre, en ese sistema sociotécnico existe una comprensión de los factores humanos que potencia el éxito del trabajador y repercute en su yo interior con esa fuerza.

Un trabajador motivado tomara decisiones de y con calidad, su actuar será de y con calidad, sus resultados serán de y con calidad, pero sobre todo esto se encontrara un sistema organizativo de y con calidad. Que no es más que un sistema, sea de servicio o producción, que ha comprendido y comprende el valor de todo lo que lo conforma, y que conjuga dos aspectos importantes que dieron origen a desarrollar una nueva orientación en la cultura organizacional, por una parte, ha sido la comprensión del contexto humano donde el estudio del comportamiento, de sus acciones tiene un significado primordial, y por otro lado, el diseño y uso de sistemas de procesos, gestiòn, información entrelazados que actúan como herramientas de ayuda para agilizar el proceso o flujo de trabajo que desarrolle el hombre sea simple o compleja la organización, es un sistema sociotécnico que se basa en un sólida red de conversaciones y compromisos entre todos.

Veamos algunos ejemplos, usted como lector tendrá la oportunidad de analizar y concluir como puede ayudar en su gestiòn la anticipación, comprensión y cierre de las fallas humanas en su organización.
Iniciamos con este caso
Un trabajador tiene la habilidad y el conocimiento para desarmar una bomba, pero por no tener una llave improvisa con otra herramienta y tiene una herida. ¿Es una falla humana? Que dirías.
Y si luego del proceso de investigación del evento te das cuenta que llevan dos años con la requisición de la herramienta, la orden de pedido liberada pero el Gerente no la aprobado porque ha destinado recursos para otras prioridades, Que dirías ahora, ¿Sigue siendo una falla humana la decisión del trabajador al improvisar una herramienta? Continúa el proceso de investigación y durante la entrevista con el Gerente este te comenta que llevan 3 años recibiendo ordenes de recorte del presupuesto lo que ha influido en darle prioridad a otras cosas y no a la herramienta necesaria y que adicional a eso existe una cantidad de denuncias por hurto de este tipo de herramientas, en este momento ¿Cuál es tu opinión al respecto?

Otro ejemplo: Contratan a un Ingeniero en una empresa de servicios, al inicio del proceso de trabajo le explican las actividades de manera verbal nada formal, no hay manual de instrucciones, ni procedimiento, luego le asignan otras responsabilidades asociadas el proceso de facturación, nadie se le acerca al ingeniero y le da un modelo de las facturas, no hay sistema para ello por lo que el Ingeniero decide hacer una base de datos en Excel y comenzar su actividad, busca en internet un modelo de facturas y la ajusta a la organización, llega el día en el cual debe entregar las facturas realizadas al Gerente, luego de una vista rápida el Gerente se molesta y le dice que las quince (15) facturas realizadas tenían con errores, faltaban datos por esta acción emite una amonestación por escrito al trabajador por cometer errores humanos en el proceso de facturación y retrasar un proceso de cobro vital para la organización, el tono de voz utilizado por el gerente durante la revisión de las facturas hizo que toda la oficina se enterara. De manera brusca se abre la puerta de la oficina y sale el Gerente enfurecido dejando al ingeniero dentro y en pleno pasillo grita: “De donde salen estos nuevos Ingenieros, en mi tiempo a uno nadie le decía nada, no se hablaba con el Gerente, los de ahora no saben nada, carajo”.

Desde su opinión ¿El ingeniero recién contratado cometió un error humano al elaborar las 15 facturas?

Analicemos el siguiente caso, una empresa dedicada a ensamblaje de vehículos se han identificado los peligros mediante un análisis científico-técnico, y se ha encontrado que hay un factor de riesgo importante: el suelo resbaladizo. Un operario tiene que llevar y traer piezas constantemente de una estación a otra y corre el riesgo de caídas al mismo nivel. Después de una larga lucha de sindicato, delegados de prevención y CSSL, la empresa decide para minimizar el riesgo que se cambie una parte del firme del suelo formando un pasillo suficientemente ancho para que el operario pueda transitar perfectamente. Éste lleva las piezas a una estación a la que se puede entrar por dos puertas diferentes, separadas unos metros una de otra. La reforma del suelo se ha hecho de manera tal que la trayectoria del nuevo piso (ya no resbaladizo) va hacia una de ellas, la más cercana en línea recta al punto donde el operario recoge las piezas. Sin embargo, a la hora de hacer uso de dicha medida preventiva, el operario no camina por la zona por donde el suelo no resbala, sino que decide dar un rodeo y entrar a la estancia contigua por la otra puerta, pasando por la superficie resbaladiza, después de hacerlo durante un tiempo sin pasarle nada se cae, golpeándose, y tiene una esguince de 2 do grado ¿Qué opina el Lector, el operador cometió una falla humana?
Luego de una exhaustiva investigación, se obtuvo un hallazgo importante: la razón que explicaba este comportamiento fue que las puertas están numeradas, y aquella a la que conduce el piso reformado es la número trece (colocado por el sistema de codificación del sistema de gestión interna), número que el operario considera factor de mala suerte motivado a su religión y por ello prefiere evitarla. Para el operario esa puerta (la trece) es fuente de peligro (subjetiva), puede dañarle a él y representa para él un riesgo (de tener mala suerte en su vida laboral y cotidiana). A pesar de su poca objetividad, los efectos de la presencia de este riesgo son absolutamente reales en el operario, y se reflejan en sus acciones y comportamientos. Pero tal riesgo no ha quedado recogido en el análisis científico-técnico de riesgos del lugar de trabajo. De la misma manera que el trabajador del ejemplo percibe un riesgo que desde el punto de vista de los análisis técnicos no es real, es posible que no perciba otros riesgos que aparecen como obvios para el analista o para un observador externo.

Como lo indica la NTP 415 de los actos inseguros, la gestión del riesgo en la empresa ha de contemplar estos aspectos si quiere contar con las suficientes garantías para que la intervención sea eficaz. En el ejemplo comentado resulta evidente que el operario tiene unas razones muy personales para actuar como lo hace, y mientras persistan dichas razones difícilmente cambiará sus actitudes y comportamientos. Todos los recursos utilizados en mejorar la seguridad en la empresa pueden llegar a perderse si, ante una situación de este tipo, se ignora el punto de vista del trabajador. Por ello resulta recomendable, si no imprescindible, efectuar una evaluación de riesgos consensuada entre las diferentes partes de la empresa para lograr una visión compartida de la realidad. Como se ve, será necesario buscar alguna forma de articular la participación de los trabajadores en la gestión de los riesgos.

Continuemos con el análisis de eventos ocurridos que nos pueden ayudar en la comprensión de las fallas humanas, analicemos de forma genérica, un caso que marco la historia laboral y las luchas por mejorar las condiciones de trabajo, señalada por ser la primera que debía ser mejorada en esta empresa. El hecho se describe de la siguiente manera: Al llegar los desechos un día viernes, para el lunes siguiente (18 de agosto de 2003), los mismos se habían secado y tapado una bomba de achique. Uno de los supervisores, ordenó que se procediera a retirar los desechos líquidos desde arriba, utilizando para ello un recipiente plástico y una cuerda. Posteriormente, la cuerda se rompe y el supervisor ordena al trabajador, que bajara hasta la zona de desechos para buscarla. El trabajador, recibiendo órdenes del representante de la patronal, y desprovisto de los equipos de protección personal, (la empresa no contaba ni siquiera con el Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo), bajó por la escalera a recuperar el recipiente y, al entrar en contacto con los gases tóxicos sulfuro de hidrógeno, metano y monóxido de carbono, murió instantáneamente. Sus compañeros, al percatarse que el trabajador tardaba en subir y no respondía sus palabras, pensaron que había resbalado y golpeado, por lo que deciden bajar a buscarlo y también murieron por el mismo efecto.

Otro de los trabajadores, al percatarse lo que había ocurrido, se tapó las fosas nasales con una franela y bajó apresuradamente, logrando rescatar a uno de sus compañeros, pero no pudiendo evitar la muerte del primer grupo. Uno de los trabajadores, quién no solo presenció los hechos, sino que también participó en las labores de rescate de los cuerpos de sus compañeros, relata: “era un ambiente terrible, uno de los compañeros llega pidiendo auxilio y gritando que unos obreros se habían caído en la fosa, yo busque unas cuerdas y les puse unas cabillas porque desde arriba se veía que algunos de ellos se movían, estaban vivos, cuando bajó el primero para rescatarlos, no aguantó y se desmayó y así sucedió varias veces, yo decidí taparme la cara con una camisa y bajé, solo logré rescatar a uno”. La opinión de muchos profesionales de SST consideran que este accidente ocurrió por falta de supervisión por parte de la empresa, por el irrespeto de las leyes por parte de la empresa de la ley que protegen a los trabajadores en materia de salud e higiene (no se les provee de máscaras contra gases tóxicos), el proceso de explotación casi esclavista y que recuerda las formas de trabajo de la colonia, entre otras, este accidente evidencio la falta de un programa de seguridad en esta empresa y de condiciones de medio ambiente de trabajo dignas para los trabajadores.

Uno de los momentos cumbres de este lamentable hecho fue la respuesta del patrón ante este accidente ya que en primer término fue tratar de echarles la culpa del mismo a los trabajadores, luego de las investigaciones que reflejaban la responsabilidad de la empresa en el accidente, la postura del patrón cambia al decir que el sólo reconoce un accidente laboral que fue el primer compañero fallecido, ya que los demás mueren por irle a buscar, a riesgo propio.

De estos hechos, (que se encuentran en un portal web de un organismo del Estado venezolano) que puede analizar el lector. ¿Se cometieron fallas humanas?, ¿Qué fue primero la falla humana o las fallas organizacionales?. Otro caso importante de citar: “Los estudiantes de la Universidad de Texas han mantenido durante años la tradición de construir anualmente una fogata. Las primeras fogatas se construyeron con restos de madera que eran colocados de forma arbitraria. La complejidad de estas fogatas fue aumentando con el tiempo: cada año los estudiantes añadían características nuevas y aumentaban el tamaño de estas construcciones haciéndolas finalmente a partir de troncos de árboles enteros.

A finales de los años ’70 se imitó la forma de un pastel de boda: se construyó una estructura de seis capas unidas por cables de alta resistencia para ofrecer una máxima contención en el apilamiento de los troncos de árboles utilizados. La evolución de la metodología de construcción llevó a producir estructura más rígida y macizas, constituida por un palo central que actuaba como eje o columna vertebral de la estructura y por cuatro palos colocados cerca del perímetro, con además cuerdas individuales unidas al eje. Las fogatas alcanzaban entre los veintiuno y veinticuatro metros de altura y llegaban a pesar aproximadamente novecientas nueve toneladas. (…)Hasta la actualidad el diseño y construcción de la fogata fueron realizados exclusivamente por los estudiantes. El rol de los directivos universitario en el diseño de la fogata fue siempre muy limitado. La única restricción significativa planteada por la universidad a los alumnos fue la altura y diámetro, impuestos después de 1969. Sin embargo esta restricción nunca fue correctamente comunicada o controlada. En noviembre de 1999, se derrumbó la fogata anual debido a un cierto número de factores físicos y organizacionales.

El resultado fueron doce personas muertas y cientos heridas. Estructuralmente, el derrumbe fue provocado por un fallo de contención en el apilamiento de los troncos, debido a dos factores principales: a) una excesiva tensión interna por haber acuñado fuertemente los troncos de la segunda capa de la fogata con los troncos de la primera capa, b) una fuerza de contención inadecuada para los troncos. Los cables utilizados para sujetar los troncos no proporcionaron la fuerza suficiente para sujetar los troncos. Por otro lado, los cables de acero utilizados en los años precedentes para envolver los troncos de la capa base no se utilizaron en 1999, con lo que se redujo aún más la contención.

Estos dos factores combinados (esfuerzos interno excesivo y deficiente fuerza de contención) causaron el derrumbe. Estos fallos físicos fueron provocados por un fallo organizacional, cuyas raíces son decisiones y acciones a la vez de los estudiantes y personal universitario, estos crearon durante años un ambiente que propició que se construyera una estructura compleja y peligrosa sin realizar controles físicos o ingenieriles adecuados. Este fallo organizativo es complejo, pero sus componentes son la ‘ausencia de un diseño escrito’, ‘una predisposición cultural que impidió ver el riego y la ‘falta de un enfoque de gestión del riesgo proactivo.'(Special Comission on the 1999 Texas A&M Bonfire: http://www.tamu.edu/bonfire-commission/reports/).

Las causas que desencadenaron el colapso de la fogata aparentemente pudo tener muchos factores, pero básicamente el derrumbamiento se basó sobre aspectos físicos vinculados directamente a un fallo organizacional, por lo tanto los fallos humanos han estado presentes por décadas, sin intención alguna de realizar un modelo de gestión del riesgo proactivo, donde la visión sea conjunta involucrando a todos los participantes en la actividad y al contexto en sí. Parece inconcebible que un accidente con causas de este tipo (organizativas) haya tenido lugar y siendo sus principales causas objeto de incesantes estudio durante los últimos treinta años. Esto demuestra que las personas y las organizaciones no son totalmente conscientes de los riesgos y peligros presentes en toda actividad que requiera de esfuerzo físico. En otro orden de ideas, que considera que “Los seres humanos no siempre se equivocan.

Pero sí lo hacen cuando las cosas que utilizan están mal concebidas y diseñadas”. (Norman, 1998), complicando así el proceso de aprendizaje, entendimiento y manipulación del objeto. Por consiguiente, el problema en cuestión, muestra que el rol de los diseñadores (personas) no está totalmente abocado a centrarse en crear sistemas comprensibles y amigables para el usuario, sin excesos ni complejidades en cuanto a funcionamiento, maniobra y señales.

Como se ha descrito los errores no solo suceden por malos diseños, hay otras causas como el comportamiento y conducta asumidas por las personas que provocan aptitudes inseguras desencadenando accidentes. Veamos este caso, asociado a la percepción del peligro y riesgo en diferentes los niveles organizacionales, En un centro de trabajo utilizan piezas fabricadas de amianto, es una caso que tiene a la alta dirección de la organización en un proyecto de eliminación y sustitución que ha sido postergado por más de tres años motivado a la inversión que se debe desembolsar, incluso el ultimo gerente general renuncio al ver que la directiva dilataba el proceso. La directiva lo que ha hecho es mantener una actualización de las evaluaciones y análisis de riesgo y los comunica en cursos internos a los trabajadores.

La empresa tiene un gran despliegue audiovisual donde se explica las implicaciones a la salud del amianto, en el último año y vendido como bandera organizacional se implementa un programa que observe los comportamientos inseguros en todos los niveles, si un trabajador es visto incumpliendo el protocolo descrito en el programa tiene consecuencias que van desde la amonestación hasta el despido, si es reincidente. Un día un supervisor observa que un trabajador (uno de los experimentados) que sabe de la existencia de una pieza fabricada con amianto en su puesto de trabajo, y se le ha comunicado el peligro que constituye (factor de riesgo), tiene varios documentos firmados donde se evidencia que conoce del tema, decide no utilizar los elementos protección. El supervisor notifica y se activa el protocolo, durante el proceso de entrevista para saber el porqué de la omisión, el trabajador alega que como las consecuencias de ese peligro no se materializan de manera inmediata, que si fuese peligroso ya el proyecto estuviese implementado, entonces el decidió subvalorar todas las recomendaciones y, por consiguiente, no hacer uso adecuado de los medios de prevención.

Al final la empresa cumple lo establecido en el protocolo. ¿Existió una falla humana?, ¿De qué tipo fue la falla humana? ¿Tenía razón la empresa en despedir al trabajador? Por último, analicen este caso: Un operario trabajaba con unos productos altamente explosivos, en una empresa dedicada ala voladura. La gerencia y el personal supervisorio, luego de comprender los factores de riesgo asociados al proceso de voladura, deciden instaurar una serie de procedimientos, entre los cuales se encontraba el del uso de EPI especiales. Para evitar su ignición se obligó al operario a llevar un traje especial (EPI) que evitaba la generación de chispas derivadas de la electricidad estática. Se trataba de una vestimenta bastante incómoda, pero el operario siempre se la ponía para trabajar, tal y como lo constató un observador que periódicamente realizaba observaciones planeadas. En cierta ocasión el operario se encontró con que la iluminación en su puesto de trabajo era insuficiente, por lo cual decidió ponerse un flexo para aumentar el grado de visión.

El flexo llevaba una bombilla incandescente que en poco tiempo prendió los productos y los hizo explosionar. El operario resultó muerto y hubo grandes pérdidas materiales. ¿Falla humana?, ¿Falto gerenciar los factores humanos y organizacionales?, ¿Qué faltó, que falló?

Desde mi perspectiva y a modo de conclusión la intención de este artículo, aparte de generar un aporte a la comprensión de las fallas humanas, busca incentivar y propiciar en el pensamiento de quienes tienen la capacidad y responsabilidad de tomar decisiones en la organización, quienes diseñan, operan, mantienen activos, quienes supervisan y controlan tengan en mente la importancia de la vida humana que se encontrará impactada por una mala decisión, por un diseño, una mala operación o mantenimiento. Una gestión con tendencia preventiva y de anticipación óptima ha de contemplar también las actitudes de los trabajadores, que nos dan la clave de sus esquemas cognitivos y de sus predisposiciones afectivas, cuestiones fundamentales para el tratamiento del riesgo en la empresa y, por tanto, de la seguridad. El análisis de los casos aquí propuestos se inicia con un dato objetivable: el cumplimiento o no de los procedimientos de prevención por parte de los trabajadores.

A partir de aquí corresponde al lector averiguar si dichos comportamientos, acciones, hechos pueden ser considerados como un acto arriesgado o inseguro o simplemente fallas humanas. En lo personal considero que sólo a partir del momento en que tal concepto (Fallas humanas) esté claro será posible plantear las medidas de intervención adecuadas en cada caso concreto. Tal como lo considera la NTP 415 y yo me apegare a estos principios porque los considero de real aplicaciòn, basada en mi experiencia, un trabajador, o grupo de trabajadores, puede incumplir unos procedimientos de trabajo seguros debido a que no percibe o interpreta la realidad tal como lo hizo quien estableció dichos procedimientos. Hay que tener en cuenta que no todas las personas perciben la realidad de la misma manera, hay una cierta ambigüedad intrínseca y los significados de las cosas no son idénticos para todo el mundo. Sobre todo en cosas que escapan al sentido común, como son ciertos riesgos higiénicos que no se perciben fácilmente por los sentidos. En ocasiones un trabajador, o un grupo de trabajadores, incumplirán los procedimientos preventivos de manera inconsciente, debido a que sus conocimientos sobre los peligros y riesgos presentes en su trabajo no coinciden con los conocimientos científico-técnicos. En estos casos es posible que el defecto cognitivo se dé en la propia identificación del peligro, o bien en la estimación de sus magnitudes por parte del trabajador. Incluso puede suceder que no se trate de una valoración defectuosa sino que el trabajador puede percibir además otros peligros no contemplados por los análisis técnicos de los expertos. Para solucionar estas situaciones habrá que procurar alcanzar una percepción de la realidad lo más compartida posible entre las personas y grupos que forman la empresa.

El objetivo ha de ser, por un lado, hacer comprender a los trabajadores los riesgos a los que se enfrentan, y por otro lado, se debe contar con la percepción que aquellos tengan sobre dichos riesgos de cara a articular las medidas preventivas. Para ello se deberán llevar a cabo tanto análisis científico-técnicos de evaluación de riesgos como análisis psicosociales de percepción de riesgos. De ello se desprende que los procedimientos de prevención deben ser elaborados conjuntamente, contando con la visión técnica de la empresa y con la visión de los trabajadores. Puede suceder también que, a pesar de conocer bien los riesgos, los trabajadores decidan incumplir los procedimientos preventivos.

Las razones que motivan un comportamiento de este tipo son diversas, pero en última instancia están relacionadas con aspectos de tipo más afectivo que cognitivo, así como con el clima social de la organización y el contexto laboral en general. En estas circunstancias la intervención debe ir encaminada tanto a averiguar las actitudes de los trabajadores hacia diversos aspectos de la empresa, como a identificar la existencia de grupos formales e informales, su estructura de relaciones y los posibles conflictos que puedan darse en el entramado de relaciones sociales de la empresa. Una buena gestión preventiva ha de contemplar también las actitudes de los trabajadores incluso en el caso de que sus comportamientos sean habitualmente seguros. Puede suceder que un trabajador se comporte de forma adecuada, simplemente porque sepa que es su deber cumplir los procedimientos preventivos, pero sólo en la forma, no en el fondo.

Puede que no haya comprendido los motivos que justifican esos procedimientos, y no sea consciente de los peligros ni de la magnitud de los riesgos que le afectan. Una situación de este tipo puede mantenerse durante un tiempo indeterminado sin que aparezcan accidentes, pero en el momento en que se presenten elementos que difieran mínimamente de lo procedimentado, o se dé una situación de emergencia, se hará patente la insuficiencia de la gestión. Así, resulta claro que una gestión preventiva eficiente debe incorporar desde el principio la participación de todos los sectores de la empresa en general, en especial de aquellos que tienen que llevar a cabo los actos seguros en su trabajo.

Finalmente lo que busca el estudio de las Fallas Humanas es identificar los comportamientos seguros, de éxito que tiene el trabajador al ejecutar una labor para la cual fue contratado, esto lo manifiesta D. Zohar quien realizó estudios para identificar las dimensiones del clima organizacional relevantes para configurar las actitudes hacia la seguridad y obtuvo los ocho factores siguientes:
● Importancia percibida de los programas de entrenamiento de seguridad.
● Actitudes percibidas de la dirección hacia la seguridad.
● Efectos percibidos de la conducta de seguridad sobre la promoción.
● Nivel percibido de riesgo en el lugar de trabajo.
● Efectos percibidos de la marcha del trabajo requerida sobre la seguridad.
● Estatus percibido del oficial de seguridad.
● Efectos percibidos de la conducta de seguridad sobre el estatus social.
● Estatus percibido del comité de seguridad y salud laboral.

De estos factores se consideran más discriminativos los cuatro primeros por orden decreciente. En general, en casos de comportamientos arriesgados conscientes lo primero que hay que interpretar es que, lo que rechaza el trabajador no es la seguridad en general sino unas medidas preventivas concretas. Este rechazo puede deberse a varios factores que habrá que identificar en cada caso concreto.

Se pueden mencionar algunos de ellos:
● rechazo debido a que los procedimientos preventivos los ha decidido alguien con quien se tienen malas relaciones, o alguien a quien no se le otorga la suficiente legitimidad para hacerlo.
● rechazo debido a que los procedimientos han sido impuestos de manera categórica, sin posibilidad de discusión ni alternativa.
● rechazo debido a que la empresa no cumple sus compromisos (económicos, contractuales, otros.)
● rechazo debido a que se percibe que la dirección no cree en la prevención de riesgos.
● rechazo debido a que el grupo de referencia del trabajador en la empresa, por alguna razón, está en contra de los procedimientos preventivos.
● rechazo por la incomodidad de los equipos de protección.
● rechazo por desacuerdo con la estética de los equipos de prevención y protección.
Todos estos factores tienen su fundamento en percepciones de justicia e injusticia, de competencia, de legitimidad, etcétera, relacionadas con los aspectos afectivos de las actitudes.
Hay que destacar ciertas dimensiones del riesgo que en este contexto resultan relevantes a la hora de configurar unos comportamientos:
● El grado de voluntariedad de la exposición al riesgo.
● La credibilidad de las instituciones que gestionan el riesgo.
La comprensión de las fallas humanas busca que dentro de la empresa se aplica la estrategia de construir un sistema de conocimientos, a partir de elementos simples que se conecten eficazmente entre sí de manera consistente y buscar atractores que invaliden toda situación que origine riesgo y peligro para el sistema, como es el enfoque de Almendro, 2003.
Para tomar decisiones de y con calidad sea en el rol que sea dentro de una organización se debe conocer el contexto organizacional y operacional, para identificar y comprender las fallas humanas también se deben conocer ambos contextos.
Para comprender las fallas humanas, debemos recordar que son todas esas ocasiones en las cuales una secuencia prevista de actividades mentales y físicas no pueda alcanzar su resultado previsto (Reason, 2000).
Elaborado por: Adrián Aguirre Flores, para entreactivos.
Referencias bibliográficas consultadas:
 Artículo de las Fallas humanas en su justa dimensión de Adrián Aguirre.
 Artículo de Cuentos de Confiabilidad Humana.
 Informe de Kemeny, Caso TMI 2.
 Informe de Rogovin, Caso TM1 2.
 Reportes de Accidentes en el sector petrolero. PDVSA.
 Los Grandes Riesgos de James Reason.
 NTP 415. Actos Inseguros.