Una compresión de lo que significa e implican las fallas humanas puede ayudar a mejorar los resultados dentro de una Organización.

No deja de ser cierto que las personas pueden causar o contribuir a accidentes pero también pueden anticipar, controlar o mitigar las consecuencias del mismo evento, es decir, aun cometiendo una falla puede restituir la función del sistema o equipo y evitar una efecto adverso, pero solo si el sistema y el hombre está preparado para ello.

Por ejemplo, imaginemos una línea de producción de ensamblaje de vehículos, el vehículo es armado en cada estación de la línea, ahora bien, un operario queda atrasado en su trabajo, pero el skid (patín) donde va el vehículo se mueve a una velocidad, cuando se percata el vehículo que está armando está cerca de golpear el vehículo que se encuentra en la otra estación lo que puede ocasionar un evento de descarrilamiento, daños y hasta golpear a un compañero, un operador entrenado se dirige y pulsa el botón de parada de la estación. Puede ver el lector que el descuido o lentitud del operador no paso a mayores, ahora bien, imagina un operario que al observa que el vehículo se pasaba trata de frenar el carro sujetándolo, se monta sobre el riel y se tropieza y se cae lo que le causa contusiones en las extremidades superiores e inferiores, conclusión: el operador estaba nuevo, el líder no estaba cerca, entro en pánico y olvido accionar el botón de parada.

De los dos eventos anteriormente descritos note el lector que el sistema tenía un elemento de control por diseño para evitar esa situaciòn, pero el conocimiento y actuación del operador fue la diferencia. Ahora bien analizando el evento no solo hubo un comportamiento humano inadecuado sino que la supervisión fallo al no hacer seguimiento al desempeño del operario nuevo, es decir, antes del comportamiento errado hubo otro.
Es decir, los eventos son cadenas de fallas casi imperceptibles, como lo expresa en su libro Andrew Zolli y Ann Marie Healy, él experto en innovación y ella periodista, en 2012 presentaron su libro Resiliencia donde hacen esta reflexión que permite iniciar el entendimiento de los diferentes tipos de fallos humanos:

Los grandes fallos “Suelen ser el resultado de la acumulación casi imperceptible de mil pequeñas decisiones altamente distribuidas” (…) “La falta de consecuencias ante decisiones poco seguras hace que los errores y los comportamientos de alto riesgo parezcan aceptables.” Otro de las variables a considerar, según ellos, son las “características del entorno o del sistema que promueven o impiden el comportamiento seguro”

Esta capacidad de adaptación al error va minando la seguridad de los sistemas, o como recalcan Zoli y Healy “La falta de consecuencias ante decisiones poco seguras hace que las decisiones y los comportamientos de alto riesgo parezcan aceptables”. Esta posibilidad de pasar por alto las reglas y procedimientos derivada de la validación del grupo es susceptible de rutinizarse máximo si se callan voces de alerta y al entrar en el silencio de la aceptación va llevando al sistema al umbral crítico en el cual cualquier falla, incluso pequeña, puede evidenciar la fragilidad de los controles.

Por eso, en mi opinión personal, si del análisis de accidentalidad o accidentabilidad de una organización resulta que gran mayoría son causados por el hombre, me preocupa. Esto indica que no están investigando profundamente los eventos.
Para el estudio exhaustivo y objetivo de la ocurrencia de los eventos ocurridos debe incluirse el análisis de las fallas organizacionales asociadas en cada evento y para la comprensión se debe analizar las fallas humanas en su justa dimensión.

Iniciaremos con definir que son las fallas humanas:

Son todas aquellas desviaciones (afectaciones o imprevistos) que se presentan en los procesos industriales o de servicio, causadas por el comportamiento del hombre en su interacción con este, por lo cual incumple la función deseada asociada a su rol, a su responsabilidad, a su campo de acción.

La falla humana es el impacto negativo producto de la interacción de las personas en el desempeño de los sistemas de producción cuando se conoce la situaciòn optima y esta es la esperada.
Una falla humana puede traer consecuencias, puede incidir en elevar los niveles de anormales de riesgo y niveles poco seguros.

En la actualidad existen dos tipos de fallas humanas: Error y Violación (Ver figura 2)

Figura 02: Árbol de fallas humanas. Fuente: Norma HSG 48.

En el contexto de un sistema Sociotécnico, las fallas humanas pueden tener incidencia en fallas en los procesos, fallas en los equipos o fallas en el diseño/proyectos.
Normalmente al leer el término de falla humana, error humano o violación, lo primero que se nos viene a la mente es un accidente, ¿cierto?
Error Humano:
La mayoría de los estudiosos del error humano, lo consideran de forma genérica y lo definen como “es todas las ocasiones en que una secuencia planificada de actividad mental o física no logra tener el resultado previsto”.

Para Reason: “un fallo en las acciones planificadas para alcanzar sus fines originales sin la intervención de un evento fortuito”. Error humano es una expresión que indica que un suceso desfavorable está fuertemente condicionado por la actividad de las personas que participan directa o indirectamente en la realización y control de un proceso, a veces se puede atribuir a una mala praxis de las personas implicadas

Una manera de entender el significado del error humano es que errar implica desviarse de algún modo respecto a lo correcto, a la intención que se tenía o a un camino ideal para alcanzar un objetivo. También puede ser considerado como la posibilidad de que el ser humano con su comportamiento supere los límites de aceptabilidad de un sistema. Lo que lleva a entender que implícitamente denotan la necesidad de contar con información previa muy clara referida al camino idóneo, método, procedimiento, estándar, norma y límites de aceptabilidad; es decir, el error implica que exista un parámetro de comparación claramente definido.

Reason explica las equivocaciones diferenciando en ellas dos tipos, las primeras como sucesos ocurridos al aplicar una norma habitualmente adecuada y las segundas, cuando se encuentra frente a una situación nueva y no se está seguro de lo que se está haciendo. Ambas están relacionadas con la norma, la primera por estar errada y la segunda por desconocerla.

Continuando con la clasificación, también Reason se refiere a los errores, que son descritos en términos de: deslices, descuidos y lapsus que pueden ser el resultado de fallos de reconocimiento por identificar erróneamente objetos señales o mensajes, por no detectarlos o por percibirlos mal. También se encuentran los fallos de memoria, de atención y los errores de interferencia. Las influencias organizacionales incluyen aquellos recursos relacionados con la dirección (por ejemplo inadecuado personal o recursos de financiación) clima organizacional (estructuras, políticas y culturas) y procesos organizacionales (como procedimientos, calendarios).

Pero por otro lado podemos intervenir para detener posibles accidentes. Muchos las empresas tienen sus propias anécdotas sobre la recuperación de un posible incidente a través de las acciones oportunas de las personas.
Esto nos refuerza lo que dijo Ernest March en 1905: “El conocimiento y el error parten de los mismos recursos mentales, sólo el éxito distingue lo uno de lo otro”. Sin duda la ocurrencia de una falla humana es un fracaso en su desempeño.

Según El ergónomo Jaques Leplat “Todos los errores son humanos, pero nunca solamente humanos”
Ahora bien, ¿Conoces el alcance de las fallas humanas?, ¿Sabes si has cometido alguna falla humana?
Puede suceder de varias maneras: A través de una falla, una persona puede causar directamente un accidente. Sin embargo, la gente tiende a no cometer errores deliberadamente. A menudo estamos ‘preparados para fallar’ por la forma en que el cerebro procesa la información, mediante nuestro entrenamiento, mediante el diseño de equipos y procedimientos e incluso a través de la cultura de la organización para la que trabajamos. Las personas pueden tomar decisiones desastrosas incluso cuando son conscientes de los riesgos, esto es el famoso: No pasara nada.

Incluso esta sensación o percepción crece cuando cometemos errores y si no pasa nada creemos que nunca pasara nada, esto a su vez va alineado a los sesgos cognitivos. También podemos malinterpretar una situación y actuar de manera inapropiada como resultado. Ambos casos pueden conducir a la escalada de un incidente o accidente.

Quienes nos gustan los datos, la información, las estadísticas aplicadas a los procesos debemos saber que la relación entre el error y el accidente no siempre es simétrica, puesto que la historia ha demostrado que los grandes errores pueden ser detectados y corregidos, llegando solo a producir incidentes; mientras que los pequeños errores pueden causar grandes tragedias al pasar inadvertidos.

Violación: Son definidas como desviaciones o trasgresiones de los procedimientos operativos, estándares y reglas que existen respecto a la seguridad o cualquier política establecida en la organización.
El trabajador conoce el procedimiento e, intencionalmente no lo realiza correctamente.
Por ejemplo las grandes corporaciones suelen establecer condiciones asociadas a que sus directivos no cometan actos fraudulentos, acoso, corrupción o conflicto de intereses, cuando un alto directivo no cumple con esas condiciones está cometiendo una violación, solo que no se le suele asociar porque en la mente de la gran mayoría solo es cuando ocurre un evento catastrófico.

Otro ejemplo: Dos trabajadores que al inicio de su ingreso se les explico, se les dio charlas y hasta firmaron un contrato donde se especifica que esta prohibidos las relaciones personales, sin embargo, el amor es más fuerte y viven su romance. Muy a pesar de que el amor es un bello sentimiento, estos dos trabajadores están inmersos en una violación del código de ética de esa organización.

Finalmente, se pueden detectar tres categorías de violaciones a la seguridad: Rutinarias, situacionales y excepcionales

1) Rutinarias: Típicamente incluyen atajos en los niveles de comportamiento basado en las habilidades, tomando el camino del menor esfuerzo. Se suelen cometer con el fin de maximizar la producción con el menor esfuerzo. Estos atajos pueden convertirse en un comportamiento habitual del individuo, particularmente cuando el ambiente laboral raramente sanciona las violaciones o recompensan las conductas ajustadas a las normas. Las violaciones o trasgresiones rutinarias también pueden ser promovidas por procedimientos demasiados intrincados, conllevando una ejecución excesiva e innecesariamente larga.
2) Situacional: Mientras que las violaciones rutinarias están claramente originadas desde el individuo, las violaciones situacionales tienen su origen en las Estas violaciones se cometen cuando la variable producción es incompatible con la variable reglas, priorizando la primera sobre la segunda. Suele ser producto de errores en la organización o del sistema. Además puede aportar una manera más fácil de trabajar. La combinación de estos factores puede llevar a que estas violaciones se conviertan en algo habitual más que excepcional.
3) Excepcionales: Ocurre cuando existe intencionalidad de causar daño a personas o a equipos (Actos de sabotaje, actos donde toda una plantilla se une para hurtar dinero, material en una organización). Esta última puede ser sujeta de control e interes criminalística y derecho penal.

Para el estudio de las fallas humanas en una organización se debe utilizar como estrategia corporativa: La Confiabilidad Humana. Se puede conceptualizar como: la Ciencia de la Ingeniería que Diagnostica, Jerarquiza, Modela y Aporta Soluciones para evitar la alteración de los procesos productivos debido a la influencia del Ser Humano.
La aplicaciòn de la gestión de la confiabilidad humana en la organización busca:
1.- Identificar de forma estructurada, sistemática y sistémica los sistemas y equipos hoy con prioridades altas, medias y baja donde el hombre puede fallar.
2.- Orientar los esfuerzos de todas las gerencias a los sistemas de producción hoy con alta y mediana prioridad para la organización.
3.- Generar planes de acciones específicas con cada una de las gerencias involucradas en los sistemas / equipos hoy con altas y medianas prioridades donde el hombre pueda fallar.
4.- Realizar un estricto control y seguimiento de las acciones específicas que incrementen la probabilidad de éxito de cada gerencia en los hoy sistemas / equipos con alta y mediana prioridad.
5.- Informar las Prioridades Hoy Existentes en los sistemas / equipos de Producción para tomar las oportunas decisiones y acciones a todos los niveles.
Como se observa, estos 5 pasos buscan fortalecer la gestiòn de los procesos industriales, que desde la ocurrencia de grandes eventos como el de TMI 2 en Estados Unidos ha sido una causa común de los eventos conocidos.
Tenemos que tener en cuenta la siguiente frase: “No nos olvidemos de que las causas de las acciones humanas suelen ser inconmensurablemente más complejas y variadas que nuestras explicaciones posteriores sobre ellas” Fyodor Dostoyevsky.

Una buena gestión de los factores humanos y organizativos significaría que existe unan plan organizacional para: “el buen conocimiento previo de las posibilidades y limitaciones de quienes serán los que llevarán a cabo las cosas, es muy conveniente para poderlas plantear con esperanzas de éxito” (Blasco, 1996).
Un buen gerente con visión y conocimiento del contexto operacional y organizacional sin duda actuaría como nos indica Blasco. Otra de las frases que ayuda en la contextualización de la Confiabilidad Humana es la siguiente: “El sentido común constituye la esencia de un conocimiento creativo, mediante el cual se generan acciones (humanas) en escenarios organizacionales donde interactúan personas y máquinas”.

En la actualidad existen alrededor de 18 modelos de evaluación del error humano en las organizaciones, unos con mayor aceptación que otros en la comunidad. Uno de los últimos es el modelo ABC. ABC presentado por Fleming y Lardner (23) en 2002 conformado por: Antecedentes, Comportamiento y Consecuencias (Antecedents, Behaviour and Consequences, por su sigla en inglés) que da importancia a los antecedentes que preceden al comportamiento, estos son normas y procedimientos, herramientas y equipos, información, señales, habilidades y conocimientos, formación y comprensión del objetivo de la tarea. Así un comportamiento se asegura cuando los antecedentes son adecuados a la tarea y las consecuencias asociadas apoyan el comportamiento deseado, es decir, los antecedentes activan el comportamiento y las consecuencias lo direccionan. En lo personal me parece un buen método complementario para evaluaciones integrales de un sistema Sociotécnico.

Si una organización quiere realizar el abordaje en sí misma para identificar sus niveles de error, es un camino interesante para la búsqueda del valor que puede aportar el hombre en la productividad y rentabilidad así como el desarrollo humano que este pueda tener en su vida personal. En lo personal considero que el mayor aporte de la Confiabilidad Humana es que busca fortalecer los sistemas de trabajo o de gestiòn existentes, aportando disciplina y liderazgo organizacional lo que conlleva a una Cultura no solo organizacional, o de seguridad sino de los riesgos. La comprensión en su justa dimensión de las fallas humanas en una organización puede dar apertura que exista un proceso de mejora continua interesante.

El hombre si comete una falla humana (error o violación) al reparar una bomba puede paralizar la planta o generar una catástrofe, si el hombre en finanzas o contabilidad se equivoca en una cuenta puede ocasionar falsos escenarios contables y financieros que pueden llevar al cierre de una empresa, un médico se equivoca y puede causar la muerte del paciente, un pitcher se equivoca con un bateador y puede perder el juego, un bateador se equivoca de lanzamiento y se puede
ponchar, un veterinario inyecta a un caballo unos miligramos más de un producto y puede dejarlo lisiado para siempre, un gerente víctima de sesgo puede tomar decisiones equivocadas que pongan en riesgo la continuidad operacional, un descuido de un operario puede causar un evento, pero todos estos eventos descritos pueden ser anticipados, pueden ser controlados si el sistema es robusto, si los factores humanos se encuentran engranados.
Figura 03: de concurrencia de los factores humanos-fallas organizacionales-fallas

humanas en la ocurrencia de actos inseguros. Fuente: Propia

Para mí y en lo que concuerdo con J. Reason es que un equilibrio óptimo entre la adopción de métodos de análisis de eventos y la puesta en marcha de medidas de procesos proactivas es la clave fundamental de la gestión de la seguridad, de la confiabilidad: saber interpretar lo que ocurre, poder hacer unas previsiones (que no equivale a establecer un objetivo de producción) y evaluar cuanto se ha investigado son los hitos de un buen sistema de gestión de la seguridad. Queda claro que estos procesos nunca alcanzan un estado final: no hay ninguna llegada en la gestión de la seguridad y de la confiabilidad en una organización, solo es un largo viaje, porque la Confiabilidad Humana no es una foto de un momento es algo que debe ser sostenido en el tiempo.

Amigo lector quiere comprender la Confiabilidad Humana inicie con una taxonomía de las fallas humanas en su organización de forma cualitativa, esto puede ayudarle mucho ya que hablar de error humano sin dotarse de esquemas, modelos y herramientas que ayuden a reconocerlo en los contextos operativos, y sin considerar qué elementos específicos de Ese contexto habrá afectado el normal desempeño de una actividad, significa satisfacer solo necesidades clasificatorias y puramente teóricas que no sirven de mucho a la ergonomía y a la psicología del problema. Desde la redacción en el año 1979 del informe Rogovin donde se expresaba lo importante del hombre en los procesos industriales viene a enfatizar que El ser humano es quizás “el eslabón débil de la
cadena operacional porque comete errores pero al mismo tiempo su versatilidad, sus capacidades de razonamiento heurístico y su creatividad lo hacen el recurso más potente para recuperar situaciones límite o ya trágicas.

Quienes nos apasiona la Confiabilidad Humana compartimos la visión de Reason, del informe Rogovin en la cual es evidente la visión positiva del ser humano que ya no viene a ser visto como inevitablemente falible e imperfecto, sino más bien como variable en su contexto, incluso a la vez de operar en sistemas altamente reglamentados. Esta evolución de perspectiva, en una cierta medida, pone en cuestión el mismo concepto de error: la contribución humana no es errónea, más bien será correcta o incorrecta en función de los objetivos locales y globales. El contexto de actuación, en cuanto elemento inseparable de la actividad humana afectará al resultado de dicha actividad y los medios adoptados para su alcance (lícitos y no). La consideración del ser humano como el anillo fuerte de cualquier proceso laboral viene a ser un supuesto irrenunciable de cualquier sistema de gestión de la seguridad y un rasgo cultural necesario en la gestión de las actividades de alto riesgo. El hombre-proceso-máquina debe prepararse para estar juntos. Durante esta semana estaré abordando el tema de las fallas humanas.

Referencias bibliográficas consultadas:  Rasmussen, J., (1983). Skills, rules, knowledge: signals, signs and symbols and other distinctions in human performance models. IEEE Transactions: Systems, Man & Cybernetics, SMC-13, 257-267.  Reason, J. (2008). El error humano. Madrid : Modus Laborandi. [Edición original : Human Error. Nueva York : Cambridge University Press, 1990.]  Reason, J. (2010). La gestión de los grandes riesgos. Principios humanos y organizativos de la seguridad. Madrid: Modus Laborandi. [Edición original: Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot : Ashgate, 1997.]  Reason, J. (2011). La contribución humana. Actos peligrosos y acciones ejemplares. Madrid: Modus Laborandi. [Edición original: The Human Contribution. Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recoveries. Aldershot: Ashgate, 2008.]  Reason, J., Hollnagel, E., & Paries, J. (2006). Revisiting the <<Swiss Cheese>> Model of Accidents. EUROCONTROL, EEC Note No. 13/06. Brétigny-sur-Orge : EUROCONTROL Experimental Centre.